التهاب المسالك البولية عند الاطفال
(( البكتريا ، السيفيكسيم ، التهاب المثانة ، الجنتاميسين ، التهاب الحويضة والكلية ، التهاب المسالك البولية ،))
الرضع والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن شهرين مصابين بالتهاب المسالك البولية
تعتمد العديد من التوصيات الخاصة بالأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 3 سنوات وجميع التوصيات الخاصة بإدارة عدوى المسالك البولية المنخفضة (التهاب المثانة) على رأي الخبراء وحدهم بسبب عدم وجود دراسات. بالنسبة للرضع الذين تقل أعمارهم عن شهرين والذين يعانون من مرض الحمى ، يجب مراعاة التسمم البكتيري ، مما يؤدي إلى اتباع نهج مختلف للتحقيق والإدارة. الأطفال الذين يعانون من التهاب المسالك البولية المتكررة ، تشوهات الكلى أو المشاكل الطبية الرئيسية الموجودة مسبقًا يجب أن تدار بشكل فردي لأن هؤلاء المرضى قد يحتاجون إلى تحقيق أكثر شمولاً ، وعلاج ومتابعة أكثر عدوانية. وهناك بيان لاحق سوف يتناول العلاج الوقائي للمضادات عدوى المسالك البولية.
نسبة حدوث التهاب المسالك البولية
في مراجعة منهجية لعام 2008 ، تم تشخيص ما يقرب من 7 ٪ من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2 إلى 24 شهرًا مصابين بالحمى دون مصدر و 8٪ من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و 19 عامًا والذين يعانون من أعراض بولية محتملة ، مصابون بالتهاب المسالك البولية. ( 7) تباينت معدلات حدوثها على نطاق واسع حسب العمر والجنس والعرق. كان المعدل لدى الأولاد الحملي غير المختونين الذين تقل أعمارهم عن 3 أشهر 20.7 ٪ مقارنة مع 2.4 ٪ في الأولاد المختونين ، وانخفض إلى 7.3 ٪ و 0.3 ٪ ، على التوالي ، في الأولاد الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر و 12 شهرا. ومع ذلك ، فإن التلوث شائع جدًا في الحصول على عينة بول من الذكور عندما لا يمكن التراجع عن القلفة وتكون المعدلات في الذكور غير المختونين ، دون شك ، مفرطة في التقدير. في الفتيات الحماريات ، حوالي 7.5 ٪> 3 أشهر من العمر ، 5.7 ٪ من ثلاثة إلى ستة أشهر من العمر ، 8.3 ٪ من 6 إلى 12 شهر من العمر و 2.1 ٪ من 12 إلى 24 شهرا من العمر كان لديهم التهاب المسالك البولية كسبب للحمى. ( 7 )تشخيص التهاب المسالك البولية
المظاهر السريريةكما سبق أن أوصت به CPS ، ينبغي الحصول على تحليل البول وثقافة البول من الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 3 سنوات مع حمى (> 39.0 درجة مئوية عن طريق المستقيم) مع عدم وجود مصدر واضح. ( 1 ) من المحتمل أن يكون الطفل المصاب بالتهاب الأنف والسعال والصفير والطفح الجلدي أو الإسهال مصابًا بعدوى فيروسية كمصدر للحمى ولا يحتاج إلى البحث عن التهاب المسالك البولية. على الرغم من أن الثقافات البولية الإيجابية تحدث مع التهاب القصيبات ، فمن المحتمل أن معظم الثقافات البولية الإيجابية عند الرضع الذين تزيد أعمارهم عن شهرين مع التهاب القصيبات تنجم عن التلوث أو البيلة الجرثومية. ( 8) حدوث التهاب المسالك البولية بدون حمى عند الأطفال قبل النطق غير معروف ، لكن ثقافات البول الإيجابية لدى الأطفال الصغار المصابين بالحمى تكون أكثر شيوعًا بسبب التلوث مقارنة بالتهاب المسالك البولية. بالنسبة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 سنوات ، يمكن استخدام وجود أعراض البولية (عسر البول ، وتكرار البول ، بيلة دموية ، وآلام في البطن ، وآلام الظهر أو سلس البول الجديد خلال النهار) كمعيار لطلب تحليل البول والثقافة. ( 9 ) كن حذرًا من أن الفتيات قبل سن البلوغ يمكن أن يصبن بعسر البول وفرج أحمر من سوء النظافة أو التعرض لحمام الفقاعات أو غيرها من المهيجات ؛ ( 10 ) ستكون ثقافات البول معقمة ولكن هذه المشكلة غالباً ما يتم علاجها بشكل غير ملائم على أنها التهاب المسالك البولية.
نُشرت مراجعات منهجية للدقة التشخيصية للفحص السريري وتحليل البول في تشخيص التهاب المسالك البولية. ( 10 ، 11 ) لقد أظهروا أن الأطفال الذين يعانون من الحمى> 39 درجة مئوية لمدة> 48 ساعة دون وجود مصدر آخر للحمى عند الفحص هم أكثر عرضة للإصابة بالتهاب المسالك البولية. اقترحت بعض الدراسات قاعدة تنبؤية لاستبعاد عدوى التهاب المسالك البولية عند الفتيات أقل من 24 شهرًا بناءً على الميزات التالية: العمر أقل من 12 شهرًا ، والعرق الأبيض ، ودرجة الحرارة> 39 درجة مئوية ، والحمى لمدة تزيد عن يومين ، وغياب مصدر آخر للعدوى . عندما لا يكون هناك أكثر من واحدة من هذه الميزات ، يكون خطر الإصابة بالتهاب المسالك البولية أقل من 1٪. ( 6 ، 12 ، 13) من غير المعتاد أن يحصل الذكور على أول عدوى بالتهاب المسالك البولية بعد ثلاث سنوات من العمر في غياب أجهزة المسالك البولية.
أخذ عينات بول
يتطلب الحصول على عينات بول من الأطفال غير المدربين على المرحاض قسطرة مجرى البول ، ( 14 ) شفط فوق العانة (SPA) ، أو استخدام كيس لجمع البول للأطفال أو ترك الطفل مع حفاضات الأطفال والحصول على بول نظيف يمسك عندما يفرغ الطفل. على الرغم من أن جمع البول باستخدام كيس لتحليل البول بسيط وغير موسع ، إلا أن عينات الأكياس تحتوي على نسبة عالية من التلوث (تصل إلى 63 ٪) ، مما يجعل نتائج الاستزراع غير موثوق بها لتشخيص التهاب المسالك البولية. ( 15) في بعض إعدادات المستشفيات والعيادات ، يتم استخدام عينة من الأكياس كشاشة أولية ويتم الحصول على عينة لاحقة عن طريق القسطرة أو SPA إذا كان تحليل البول غير طبيعي. للأطفال المدربين على المرحاض ، يجب جمع عينة بول في منتصف الطريق. إن مطالبة الفتيات الصغيرات بالجلوس إلى الخلف على مقعد المرحاض يمنع التلوث. يبدو أن تطهير العجان قد لا يكون ضروريًا قبل جمع البول في منتصف الطريق ، ( 15 ) من المفترض أن أول قطرات من البول تغسل الملوثات.
تفسير تحليل البول
تبقى اختبارات البول السريعة (والمعروفة أيضًا باسم ديبكس أو تحليل البول العياني) مفيدة في تشخيص التهاب المسالك البولية. يقيس اختبار النتريت تحويل النترات الغذائية إلى النتريت بواسطة البكتيريا سالبة الجرام. إن اختبار النتريت الإيجابي يجعل من المرجح حدوث التهاب المسالك البولية ( الجدول 1 ) ، لكن الاختبار قد يكون سلبياً بشكل زائف إذا تم إفراغ المثانة بشكل متكرر أو إذا كان كائن حي لا يستقلب نترات (بما في ذلك جميع الكائنات إيجابية الجرام) هو سبب الإصابة. يعتبر اختبار استرات الكريات البيض مقياسًا غير مباشر لباوريا ، وبالتالي ، قد يكون سالبًا بشكل خاطئ عندما تتواجد الكريات البيضاء في تركيز منخفض. تحليل البول المجهري مفيد لتحديد ما إذا كانت هناك خلايا دم بيضاء في البول ، وهو مؤشر حساس للالتهابات المرتبطة بالعدوى. الجدول 1يدل على أن بيلة البول حساسة بنسبة 73 ٪ و 81 ٪ خاصة لتشخيص التهاب المسالك البولية. ومع ذلك ، فإن تعريف بيلة البول ليست موحدة في الأدب. تشير التقارير إلى أن العثور على 10 خلايا دم بيضاء لكل ميكروليتر في عينة البول غير المركزة هو مؤشر أكثر حساسية لمرض التهاب المسالك البولية ، لكن معظم المراكز في كندا تبلغ عن عدد خلايا الدم البيضاء لكل حقل عالي الطاقة (مع وجود 5 غير طبيعي). التعليم الشائع هو أن غياب بيلة البولية لا يستبعد التهاب المسالك البولية ، خاصة عند الرضع الذين تقل أعمارهم عن شهرين. ومع ذلك ، فقد قيل أيضًا أن عدوى المسالك البولية الحموية يجب أن تؤدي دائمًا إلى بيلة البول ، مما يثير التساؤل حول ما إذا كان العديد من الأطفال الذين لديهم ثقافات بول إيجابية ولكن لا توجد بيلة ملونة لديهم تلوث أو بكتريا بدون أعراض بدلاً من التهاب المسالك البولية. ( 6البكتيريا والخميرة التي تظهر على تحليل البول المجهري غالبًا ما تكون ملوثات. يخلط الحطام أحيانًا بالبكتيريا الموجودة على عينة غير ملوثة ، لكن مزيج من البيلة البولية والبكتيريا في تحليل البول يجب أن يثير الشكوك حول الإصابة بالتهاب المسالك البولية. ( 11 ) وفقًا للأدبيات المنشورة ، فإن الطفل المصاب بمقياس البول السلبي للنتريت وإسترازات الكريات البيض وليس لديه بيلة أو بكتيريا في الفحص المجهري لديه فرصة <1٪ من الإصابة بالتهاب المسالك البولية ( الجدول 1 ).
الجدول 1
حساسية وخصوصية مكونات تحليل البول ، وحدها وفي الجمع
اختبار حساسية النوعية
LE 83 (67-94) 78 (64-92)
NT 53 (15-82) 98 (90-100)
إما جنيه أو NT إيجابية 93 (90-100) 72 (58-91)
المجهر ، كرات الدم البيضاء 73 (32 - 100) 81 (45-98)
المجهر ، والبكتيريا 81 (16-99) 83 (11–100)
جنيه ، NT أو المجهري إيجابي 99.8 (99-100) 70 (60-92)
البيانات المقدمة كنسبة مئوية (المدى). le leococyte esterase؛ نتريت ؛ كرات الدم البيضاء. مستنسخة بإذن من طب الأطفال.
يجب أن يحدث جمع البول قبل بدء المضادات الحيوية لأن جرعة واحدة من المضادات الحيوية الفعالة تعقم البول بسرعة. بالنسبة للأطفال الذين لم يتم تدريبهم على استخدام المرحاض ، تعتبر قسطرة الإحليل و SPA فقط من الوسائل الموثوقة لجمع العينات بغرض الثقافة. ( 16 ) ثقافة الحقيبة السلبية تستبعد التهاب المسالك البولية ولكن النتيجة الإيجابية ليست مفيدة. انظر الجدول 2 لتفسير الثقافات البول. ومع ذلك ، فإن التعريفات الصارمة لمعايير حساب المستعمرات قابلة للتنفيذ وليست مطلقة ؛ في حالات نادرة ، يمكن أن يكون انخفاض عدد المستعمرات مؤشرا على وجود التهاب المسالك البولية. ( 6 ) في الأطفال الذين كانوا في السابق جيدًا والذين لم يتناولوا المضادات الحيوية ، تكون عدوى عدوى المسالك البولية عادةً بسبب الإشريكية القولونية ، الكلبسيلة الرئوية، الأمعائية الأنواع، الليمونية الأنواع، السراتية الأنواع، أو في المراهقات فقط، المكورات العنقودية المترممة . من المثير للجدل ما إذا كانت المكورات المعوية تسبب عادة التهاب المسالك البولية عند الأطفال الأصحاء سابقًا وليس لديهم تاريخ من التعرض للمضادات الحيوية الحديثة. ( 17 ) يشير النمو أو النمو المختلط للكائنات الأخرى عادة إلى أن البول ملوث.
الجدول 2
الحد الأدنى من التهم المستعمرة التي تدل على التهاب المسالك البولية
كفو / مل كفو / L تعليقات
الصيد نظيفة (منتصف الطريق) 10 5 ≥10 8 النمو المختلط عادة ما يكون مؤشرا على التلوث. يعد وضع الفتاة للخلف على المرحاض طريقة جيدة لنشر الشفرين عند جمع البول في منتصف الطريق
داخل وخارج عينة القسطرة * ×5 × 10 4 ×5 × 10 7 النمو المختلط عادة ما يكون مؤشرا على التلوث. العينات من القسطرة الساكن هي أقل موثوقية
الطموح الفوقي أي نمو أي نمو
* بعض المختبرات تقرير فقط إلى أقرب سجل. لذلك ، يجب تطبيق الحكم السريري لتقارير نمو> 10 4 / مل أو> 10 7 / لتر. (6) وحدة تشكيل مستعمرة CFU
التحقيقات الأخرى
لا يوجد دليل على أن توثيق تجرثم الدم عند الأطفال المصابين بالتهاب المسالك البولية يجب أن يؤثر على العلاج. ليس من الضروري إجراء الثقافات الدموية عندما يكون تشخيص التهاب المسالك البولية واضحًا ما لم يكن الطفل غير مستقر في الدورة الدموية. يجب مراقبة وظيفة الكلى عندما يكون الطفل مصابًا بالتهاب المسالك البولية المعقدة (انظر أدناه) أو يتم علاجه بالأمينوغليكوزيدات لمدة تزيد عن 48 ساعة.
إعادة تقييم عندما تتوفر نتائج ثقافة البول
عند بدء تشغيل الأطفال للمضادات الحيوية لاحتمال إصابتهم بالتهاب المسالك البولية ، يجب إعادة تقييم التشخيص بمجرد توفر نتائج جميع التحقيقات وتوقف المضادات الحيوية إذا بدا أن التهاب المسالك البولية غير مرجح.
علاج التهاب المسالك البولية
سلطت سلسلة من التقارير حول علاج التهاب الحويضة والكلية وخطر التندب الكلوي على المدى الطويل ضوءًا جديدًا على استراتيجيات العلاج. ( 3 ، 4 ، 18 ) يُعتقد أن خطر الإصابة بتلف كلوي دائم بسبب التهاب الحويضة والكلية الحاد عند الأطفال المصابين بالكلى العادية منخفض جدًا ( 19 - 21)) وقد تم التشكيك في الحاجة إلى المضادات الحيوية الوريدية (IV). لم تجد مراجعة كوكرين للأطفال حتى عمر 18 عامًا المصابين بالتهاب الحويضة والكلية أي فرق بين المضادات الحيوية عن طريق الفم (10 إلى 14 يومًا) والمضادات الحيوية الوريدية (ثلاثة أيام) متبوعة بالمضادات الحيوية عن طريق الفم (10 أيام) فيما يتعلق بمدة الحمى أو التلف الكلوي اللاحق . وبالمثل ، لم توجد فروق ذات دلالة إحصائية عند مقارنة المضادات الحيوية الوريدية (ثلاثة إلى أربعة أيام) تليها المضادات الحيوية عن طريق الفم ، مقابل المضادات الحيوية الوريدية وحدها لمدة سبعة إلى 14 يومًا. ( 3 ) بناءً على هذه الدراسات ، يوصي معظم الخبراء بالعلاج الأولي بالمضادات الحيوية عن طريق الفم لعلاج عدوى المسالك البولية الحموية عند الأطفال غير السامة الذين لا يعانون من تشوهات المسالك البولية الهيكلية المعروفة ، على افتراض أنهم من المرجح أن يتلقوا كل جرعة ويتحملونها. ( 22) البيانات الخاصة بالعلاج عن طريق الفم محدودة بالنسبة للرضع من عمر شهرين إلى ثلاثة أشهر ، لذلك يجب المتابعة عن قرب لهذه الفئة العمرية. يوصي بعض الخبراء بالمضادات الحيوية الأولية الأولية لهذه الفئة العمرية.أثناء انتظار نتائج التعرض للمضادات الحيوية للمسبب المُمْرِض للبكتريا المحتمل ، يجب على العيادات الخارجية اتخاذ خيار تجريبي للمضادات الحيوية استنادًا إلى أنماط الحساسية المحلية. ( 23 ) أنماط قابلية تحديثها سنويا لالمكتسبة من المجتمع القولونية E ينبغي السعي العدوى من إنترنت صالح أو مختبرات الأحياء الدقيقة المحلية. يجب استخدام خيار المضادات الحيوية الأقل طيفًا. حاليًا ، يعد cefixime خيارًا جيدًا في معظم المناطق. بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى دخول المستشفى ، فإن الخيار الرابع الشائع هو الجنتاميسين ، مع أو بدون الأمبيسيلين. يفضل الأطباء في بعض الأحيان استخدام السيفوتاكسيم أو السيفترياكسون لأنهم أقل سمية كلوية من الجنتاميسين ، لكن السيفالوسبورينات هذه هي طيف أوسع (انظر الجدول 3). يجب تعديل العلاج إلى أضيق مضادات الميكروبات في الطيف عندما تتوافر نتائج الحساسية ، لكن ليس من الضروري تحويل المرضى الخارجيين إلى مضاد حيوي مختلف عن طريق الفم إذا كانت العزلة معرضة للمضادات الحيوية. يجب مراقبة مستويات الأمينوغليكوزيد والوظيفة الكلوية عند استمرار أمينوغليكوزيد لأكثر من 48 ساعة.
علاج التهاب المجاري البولية
الجدول 3المضادات الحيوية شائعة الاستخدام لعلاج التهابات المسالك البولية (UTIs) عند الأطفال من عمر شهرين وما فوق ، إذا كانت العزلة معرضة
المضادات الحيوية عن طريق الحقن
المخدرات جرعة في اليوم الواحدالأمبيسلين 200 ميلي غرام لكل كيلوغرام في اليوم (مقسمة كل 6 ساعات)
سيفترياكسون 50-75 مجم / كجم IV / IM كل 24 ساعة
سيفوتكسيم 150 ميلي غرام لكل كيلوغرام في اليوم الرابع (مقسمة كل 6 ساعات أو 8 ساعات)
جنتاميسين 5-7.5 ملغم / كغم من IV / IM مرة واحدة يوميًا
التوبراميسين 5-7.5 ملغ / كغ مرة واحدة في اليوم
المضادات الحيوية عن طريق الفم
المخدرات جرعة في اليوم الواحد
أموكسيسيلين 50 مجم / كجم / يوم (مقسمة على ثلاث جرعات)
أموكسيسيلين / clavulanate (7: 1 صياغة) 40 ميلي غرام لكل كيلوغرام في اليوم (مقسمة على ثلاث جرعات)
كوتريموكسازول 8 ملغم / كغم / يوم من مكون تريموبريم ، مقسّم على جرعتين (0.5 مل / كغ / جرعة)
السيفيكسيم 8 مغ / كغ / يوم (تعطى كجرعة وحيدة)
سيفبروزيل 30 مجم / كجم / يوم (مقسّم على جرعتين)
سيفالكسين 50 مجم / كجم / يوم (مقسمة على أربع جرعات)
سيبروفلوكساسين * 30 مجم / جم / يوم (مقسم على جرعتين)
فتح في نافذة منفصلة
يجب أن يسترشد الاختيار الأولي للمضادات الحيوية بمعرفة أنماط المقاومة المحلية. Cefixime هو خيار شائع لأول عدوى UTI الحموية ، في انتظار الحساسية.
* غير مرخص للاستخدام في الأطفال قبل سن البلوغ ؛عن طريق الوريد
التهاب المسالك البولية دون حمى وعادة ما يكون عدوى المسالك (التهاب المثانة). يحدث التهاب المثانة بشكل رئيسي عند فتيات ما بعد البلوغ ، ويعاني من عسر البول وتردد البول. هناك ندرة في الدراسات ، ولكن من المحتمل أن تكون دورة المضادات الحيوية عن طريق الفم التي تستغرق يومين إلى أربعة أيام بناءً على قابلية إي كولاي المكتسبة من المجتمع المحلي فعالة. ( 24 )
عندما تشعر بالقلق من أن الطفل يعاني من التهاب المسالك البولية المعقد
يجب أن يتلقى الأطفال تقييمًا أكثر شمولًا عندما يكونون غير مستقرين للديناميكية الدموية ، أو لديهم مستوى مرتفع من الكرياتينين في مصل الدم في أي وقت ، أو لديهم المثانة أو الكتلة البطنية ، أو يكون لديهم تدفق بول ضعيف ، أو لا يتحسنون سريريًا خلال 24 ساعة أو لا تتجه الحمى لأسفل خلال 48 ح من بدء المضادات الحيوية المناسبة. ( 5 ) يبدأ الطبيب عادةً بالموجات فوق الصوتية الكلوية والمثانة (RBUS) للبحث عن انسداد أو خراج. يشار إلى المضادات الحيوية عن طريق الفم بدلا من المضادات عدوى المسالك البولية المعقدة حتى يتحسن الطفل بشكل واضح.ما الذي يجب فعله إذا كان الكائن الحي متعدد العزل معزولًا في البول؟
من الشائع على نحو متزايد عزل كائن حي مقاوم للمضادات الحيوية التجريبية التي تم اختيارها ، حتى لو لم يكن الطفل في السابق مضادات حيوية. غالبًا ما يقتصر نمط الحساسية للعزلة على المضادات الحيوية التي لا يمكن إعطاؤها عن طريق الفم أو الكينولونات ، والتي لا يتم ترخيصها للاستخدام في الأطفال قبل سن البلوغ. لا ينبغي أن تستخدم مضادات الكينيلون بشكل روتيني ولكن قد تكون مناسبة إذا كان الكائن الحي مقاومًا للمضادات الحيوية الأخرى عن طريق الفم. بشكل شائع ، أيضًا ، أظهر الطفل تحسنًا سريريًا ملحوظًا في العلاج بحلول الوقت الذي تصبح فيه القابلية للتأثر متاحة. ( 25ليس من الواضح ما إذا كان التحسن السريري يرجع إلى أن الكائن الحي عرضة للتركيز العالي للمضادات الحيوية التي تتحقق في البول أو بسبب تلوث البول في البداية. إذا كان الطفل الآن بدون أعراض ، فإن أحد الأساليب هو تكرار تحليل البول وثقافة البول وتغيير العلاج فقط إذا كانت النتائج توحي بوجود التهاب مجرى البول المستمر ، مع الأخذ في الاعتبار أنه حتى تلوث ثقافة البول الإيجابية قد تكون ملوثة. إذا بقي الطفل من الأعراض ، يجب تكرار تحليل البول وثقافة البول وتعديل النتائج المضادة للميكروبات.
التصوير: ما هي دراسات التصوير التي ينبغي إجراؤها ، ومتى؟
الأطفال الذين يعانون من التهاب المثانة المشتبه بهم لا يحتاجون إلى التصوير. الأهداف الرئيسية لإجراء دراسات التصوير التشخيصي أثناء أو بعد التهاب المسالك البولية الحموية هي التأكد من أن الطفل كان يعاني من التهاب الحويضة والكلية وتحديد ما إذا كان ارتداد الحويصلات الحادة (VUR) أو التشوهات الهيكلية موجودة. يجب أن يتم التصوير فقط عندما يكون من المحتمل أن يغير الإدارة. ينبغي أن يسترشد اختيار التصوير بسلامة وتكلفة ودقة الإجراء الذي يتعين القيام به. في الماضي ، تم التوصية بتفريغ المثانة (VCUG) بشكل روتيني للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين شهرين واثنين من العمر والذين يعانون من التهاب المسالك البولية الحموية ، ( 26 ) ولكن هذا لم يعد ممارسة مستحسنة.
خيارات التصوير
تشتمل خيارات التصوير الشائعة الحالية للأطفال الذين يعانون من التهاب المسالك البولية على الموجات فوق الصوتية الكلوية / المثانة (RBUS) ، والتصوير الشعاعي (على سبيل المثال ، VCUG) والنظائر المشعة (على سبيل المثال ، dimercaptosuccinic acid [DMSA]). في وقت العدوى الحادة الأولى ، سيكون الأطباء قلقين بشأن ما إذا كان الطفل مستعدًا للإصابة بالتهاب المسالك البولية المتكررة ، بسبب حصوات الكلى أو التشوهات التشريحية في الكلى أو الحالب أو المثانة ، والتي قد تسبب VUR أو ركود البول. لم يعد ينصح الوقاية من المضادات الحيوية في انتظار نتائج التصوير بشكل روتيني.
VCUG هي الطريقة المثلى لتشخيص VUR ولتقييم درجة VUR وتشريح مجرى البول الذكر. هناك عدة عيوب في أداء VCUG بما في ذلك حساب ، والتعرض للإشعاع ، وخطر التسبب في التهاب المسالك البولية وعدم الراحة للطفل. تغيير حديث في الممارسة العملية هو أن الوقاية من المضادات الحيوية لم تعد موصى بها للأطفال من الصف الأول إلى الثالث VUR لأن العدد اللازم للوقاية لمدة عام واحد لمنع عدوى المسالك البولية هو على الأرجح> 10. ( 30 ) لذلك ، لم يعد يُقترح التصوير الروتيني للرضع الذين يعانون من VCUG بعد الإصابة بالتهاب المسالك البولية الأولى ما لم يكن RBUS يوحي بوجود تشوهات أو انسداد كلوي محدد أو VUR عالي الجودة ؛ ( 5 ، 28 ، 31)) الطفل المصاب بهيكل الكلى الطبيعي ليس عرضة لخطر الإصابة بمرض الكلى المزمن بسبب التهاب المسالك البولية. يشار عادة إلى VCUG للأطفال <2 سنة من العمر مع عدوى المسالك البولية الثانية موثقة جيدا. على الرغم من تأجيل VCUG غالبًا حتى ينتهي الطفل من المضادات الحيوية ، لا يوجد دليل على أن هذا التأخير ضروري. ومن المثير للجدل ما إذا كان العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية موصوفًا لـ VCUG. ( 5 ، 32 )
حيثما كان ذلك متاحًا ، يمكن استخدام مخطط تصوير نووي (NCG) بدلاً من VCUG لتقييم VUR باستخدام النظائر المشعة. يوفر NCG إشعاعًا أقل من VCUG ولكنه أقل توفرًا ويوفر تفاصيل تشريحية رديئة لمجرى البول. وبالتالي ، يمكن أن تفوت الصمامات مجرى البول الخلفي. من المنطقي استخدام NCG بدلاً من VCUG كاختبار أولي لتحقيق VUR في الإناث وفي دراسات المتابعة لكلا الجنسين.
يمكن استخدام فحص DMSA لتشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد (عند إجراءه أثناء المرض الحاد) ولتحديد الندوب الكلوية (عند إجراء أشهر بعد المرض الحاد). ( 19 ، 33 ) هذه الطريقة تتطلب التعرض للإشعاع وليس من المرجح أن يغير الإدارة ؛ وبالتالي ، فإن DMSA مفيد بشكل أساسي عندما يكون تشخيص التهاب المسالك البولية الحاد أو عدوى المسالك البولية المتكررة في موضع شك.
توصيات للأطباء:
الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين شهرين إلى 36 شهرًا والذين يعانون من حمى تزيد عن 39 درجة مئوية ولا يوجد مصدر آخر للحمى في التاريخ أو الفحص البدني يمكن أن يكون لديهم التهاب المسالك البولية ، ويجب أن يكون البول قد تم جمعه لتحليل البول. ما لم يكن هذا الاختبار طبيعيًا تمامًا ، فيجب أن يكون لديهم بول يتم جمعه عن طريق قسطرة أو نضح فوق الرطب يتم إرساله للثقافة. لا ينطبق هذا البيان على الأطفال الذين تقل أعمارهم عن شهرين.عندما يشتبه في التهاب المسالك البولية لدى الأطفال المدربين على المرحاض ، ينبغي تقديم عينة البول في منتصف الطريق بدلا من قسطرة أو عينة لعينة تحليل البول والثقافة.
الأطفال الذين يعانون من التهاب المسالك البولية المحتملة والذين يحتاجون إلى علاج بالمضادات الحيوية على الفور للحصول على مؤشرات أخرى ، مثل يشتبه في تجرثم الدم ، يجب أن يكون البول جمعها لتحليل البول ، المجهري والثقافة. يجب أن تكون عينة الاختبار عبارة عن بول في منتصف الطريق إذا كان الطفل مدربًا على المرحاض ، وقسطرة أو سبأ أو عينة نظيفة إذا لم يكن كذلك ، وتم الحصول عليها قبل بدء المضادات الحيوية. يُعد الإفراط في تشخيص الإصابة بالتهاب المسالك البولية مشكلة شائعة ، مما يؤدي إلى الإفراط في استخدام المضادات الحيوية والتصوير غير الضروري. لا ينبغي مطلقًا استخدام البول الذي يتم جمعه بواسطة كيس لتشخيص التهاب المسالك البولية. عادة ما تكون ملوثة البول مع انخفاض عدد المستعمرات ، النمو المختلط أو عدم وجود بيلة.
يجب أن يعامل الرضع والأطفال الذين يعانون من التهاب المسالك البولية الحموية بالمضادات الحيوية لمدة سبعة إلى 10 أيام. يمكن إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الفم كعلاج أولي عندما لا يكون لدى الطفل أي مؤشر آخر للقبول في المستشفى ، ويُعتقد أنه من المحتمل أن يتلقى كل جرعة ويتحملها. لا يوجد دليل على أن الأطفال الذين يعانون من عدوى المسالك البولية والبكتريا الموثقة والذين لديهم استجابة سريرية سريعة للمضادات الحيوية يحتاجون إلى مضادات حيوية عن طريق الوريد أو دورة أطول من المضادات الحيوية. ومع ذلك ، يحتاج الطبيب إلى تقييم كل هؤلاء الأطفال في اليوم الذي يُعرف فيه أن ثقافة الدم إيجابية. ينبغي أن يسترشد اختيار المضادات الحيوية بنمط مقاومة مسببات الأمراض البولية الشائعة في المجتمع وتغييره إلى عامل طيف أقل اتساعًا ، إذا كان ذلك عمليًا ، عندما تكون حساسية المُمْرِض معروفة.
يجب التحقيق في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 2 سنة بعد التهاب المسالك البولية الحموي لأول مرة مع الموجات فوق الصوتية الكلوية والمثانة (RBUS) لتحديد تشوهات الكلى كبيرة والصف الرابع أو V VUR. لا يتم الإشارة إلى المكورات الخاطئة (VCUG) مع UTI الحموية الأولى عندما يكون RBUS طبيعيًا.
دراسات الأتراب طويلة الأجل لإثبات العلاقة بين التهاب المسالك البولية عند الرضع والأطفال الصغار وانخفاض وظائف الكلى وارتفاع ضغط الدم لدى البالغين.
تقنيات أقل توغلاً لتشخيص VUR وفهم أفضل لمساهمة VUR وعوامل الخطر الأخرى في تطور تشوهات وظائف الكلى.
تقييم استراتيجيات العلاج الأمثل (طول العلاج ، واختيار المضادات الحيوية) لالتهاب المسالك البولية الحموية وللأطفال الأكبر سنًا المصابين بالتهاب المثانة.
استراتيجيات الإدارة للرضع الذين تقل أعمارهم عن شهرين مع التهاب المسالك البولية.
